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REEMBOLSO
DE CONSULTA PSICOLÓGICA
PELO PLANO DE SAÚDE
Alguns planos de saúde permitem que o paciente realize atendimento com uma psicóloga particular e solicite, depois, o reembolso do valor pago.
As regras variam conforme o contrato, a operadora e a documentação exigida.
Abaixo, explico de forma geral como esse processo costuma funcionar.
O QUE É REEMBOLSO?
Reembolso é a devolução, parcial ou integral, de um valor pago pelo beneficiário a um profissional ou serviço de saúde particular.
No caso da consulta psicológica, o paciente paga o atendimento diretamente à psicóloga e, posteriormente, solicita o reembolso à operadora do plano de saúde, apresentando a documentação exigida.
PSICOTERAPIA / ANÁLISE TEM COBERTURA OBRIGATÓRIA?
As consultas e sessões com psicólogo fazem parte das coberturas obrigatórias dos planos regulamentados pela ANS, conforme a segmentação do plano contratado.
Atualmente, a ANS não estabelece um limite fixo de sessões de psicologia para planos regulamentados com cobertura ambulatorial.
A continuidade do tratamento deve considerar a indicação clínica e as regras assistenciais aplicáveis ao plano.
TODO PLANO OFERECE REEMBOLSO?
Não necessariamente.
O reembolso pode ocorrer principalmente em duas situações:
1) Quando o contrato do plano prevê livre escolha de prestadores
Nesse caso, o beneficiário pode escolher uma profissional fora da rede credenciada e solicitar reembolso conforme os limites, percentuais e regras previstos no contrato.
2) Quando o plano não garante atendimento pela rede credenciada
Mesmo que o contrato não preveja livre escolha, pode haver direito ao reembolso se não houver profissional disponível na região ou se a operadora não oferecer uma alternativa de atendimento dentro do prazo previsto pela ANS.
Por isso, antes de iniciar o atendimento particular com intenção de solicitar reembolso, recomenda-se entrar em contato com a operadora, confirmar as regras do seu plano e guardar o número de protocolo.
EM QUANTO TEMPO O PLANO DEVE OFERECER ATENDIMENTO PSICOLÓGICO?
Após o cumprimento das carências e conforme a cobertura contratada, a operadora deve garantir consulta ou sessão com psicólogo no prazo máximo de 10 dias úteis.
Esse prazo se refere ao atendimento por profissional ou serviço da rede do plano, não necessariamente à profissional de preferência do paciente.
Se você não conseguir agendar pela rede credenciada dentro desse prazo, entre em contato com a operadora, solicite uma alternativa de atendimento e anote o número de protocolo.
EM QUANTO TEMPO O PLANO PAGA O REEMBOLSO?
Segundo a ANS, a operadora deve concluir a análise e efetuar o pagamento do reembolso em até 30 dias, contados da data da solicitação feita pelo beneficiário.
QUANTO O PLANO REEMBOLSA?
O valor reembolsado depende das regras do contrato e da tabela da operadora.
Em muitos casos, o reembolso é parcial.
A diferença entre o valor cobrado pela profissional e o valor devolvido pelo plano é de responsabilidade do paciente.
A psicóloga não tem controle sobre o valor aprovado, o prazo de pagamento ou eventual negativa da operadora.
E SE O PLANO NEGAR O REEMBOLSO?
Caso o reembolso seja negado ou o valor pareça incorreto, o paciente pode solicitar à operadora a justificativa formal da decisão e a memória de cálculo utilizada.
Se ainda houver dúvida ou discordância, é possível entrar em contato com os canais oficiais da ANS para orientação.
COMO SOLICITAR O REEMBOLSO?
1 - VERIFIQUE AS REGRAS DO SEU PLANO
Antes da consulta, confirme com a operadora:
se o seu contrato prevê reembolso;
qual é o valor, percentual ou teto reembolsado;
quais documentos são exigidos;
se há necessidade de autorização prévia;
se é necessário apresentar encaminhamento médico;
se, no caso de paciente já em atendimento, a operadora solicita relatório da psicóloga;
se atendimentos online são aceitos para reembolso;
qual é o prazo para análise e pagamento.
4- ENVIE A DOCUMENTAÇÃO À OPERADORA
A solicitação costuma ser feita pelo aplicativo, site, e-mail ou canal de atendimento do plano.
O pedido deve ser feito pelo próprio beneficiário ou por seu representante legal. Não compartilhe login, senha ou dados pessoais do plano com terceiros.
As exigências sobre a documenação necessária podem variar de acordo com a operadora e com o contrato do plano. Em caso de dúvida, consulte diretamente seu convênio antes da consulta e guarde o número de protocolo.
2- REALIZE O PAGAMENTO DA CONSULTA
O pagamento da consulta é feito diretamente à psicóloga, no valor previamente combinado entre profissional e paciente, e não estão condicionados à aprovação, ao valor ou ao prazo de reembolso da operadora.
A relação financeira com a profissional é independente do processo de reembolso junto ao plano.
3 - SOLICITE O COMPROVANTE DE PAGAMENTO
Após o pagamento, será emitida a nota fiscal referente ao atendimento realizado.
Algumas operadoras podem solicitar, além da nota fiscal, documentos complementares, como número do CRP, datas dos atendimentos, encaminhamento médico, autorização prévia ou relatório psicológico.
Quando houver solicitação de relatório, o documento será elaborado de acordo com as normas éticas e técnicas da Psicologia, respeitando o sigilo profissional e contendo apenas as informações necessárias para a finalidade apresentada.
Só solicite reembolso de valores efetivamente pagos e devidamente comprovados.
O processo de reembolso é de responsabilidade do beneficiário junto ao plano de saúde.
A diferença entre o valor da consulta e o valor reembolsado, quando houver, é de responsabilidade do paciente.
FONTES ÚTEIS:
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ANS — Prazos máximos de atendimento: informa o prazo de 10 dias úteis para consulta/sessão com psicólogo e orienta o beneficiário a procurar a operadora e guardar protocolo quando não conseguir agendamento na rede.
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ANS — Reembolso: explica quando pode haver reembolso, prazo de até 30 dias para análise/pagamento, regra de livre escolha e situações de indisponibilidade de rede.
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ANS — Atualização do Rol de Procedimentos: explica o que é o Rol, que ele define coberturas obrigatórias conforme a segmentação do plano, e que é atualizado periodicamente.
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ANS — Fim dos limites de sessões para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia: informa que, desde 01/08/2022, deixou de haver limite de consultas/sessões para essas categorias nos planos regulamentados com cobertura ambulatorial.
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Receita Federal — Receita Saúde: esclarece que o Receita Saúde é obrigatório para profissionais de saúde pessoa física a partir de 01/01/2025 e que não se aplica a prestadores pessoa jurídica.
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CFP — Receita Saúde para psicólogas(os) pessoa física: orientação do Conselho Federal de Psicologia sobre emissão do recibo digital por profissionais autônomos/pessoa física.
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CFP — Resolução CFP nº 06/2019 sobre documentos psicológicos: fonte útil para a parte sobre relatórios/documentos psicológicos e diferenciação entre laudo e relatório.